Inschrijfformulier

    Persoonsgegevens
    Geslacht
    Achternaam*
    Meisjesnaam
    Voorletters*
    Roepnaam*
    Geboortedatum*
    Geboorteplaats
    Beroep
    Burgerlijke staat
    Adresgegevens
    Straatnaam*
    Huisnummer*
    Postcode*
    Plaats*
    Telefoon*
    Mobiel
    E-mailadres*
    Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
    Naam zorgverzekeraar*
    Verzekeringsnummer*
    Verzekering begindatum*
    BurgerServiceNummer*
    Gegevens vorige huisarts / huisarts op uw andere woonadres
    Naam*
    Adres*
    Plaats*
    Telefoon*
    E-mailadres*
    Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
    Naam*
    Adres*
    Plaats*
    Telefoon*
    E-mailadres*
    Medische gegevens
    Gebruikt u medicijnen?
    Welke (naam, dosering, gebruik per dag)
    Heeft u problemen met bepaalde medicijnen?
    Welk geneesmiddel geeft problemen en welk probleem heeft u?
    Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
    Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
    Suikerziekte*
    Bij u
    In uw familie
    Hart/vaatziekte*
    Bij u
    In uw familie
    Nierziekte*
    Bij u
    In uw familie
    Hoge bloeddruk*
    Bij u
    In uw familie
    Astma of COPD*
    Bij u
    In uw familie
    Epilepsie*
    Bij u
    In uw familie
    Andere ziekten*
    Bij u
    Welke
    In uw familie
    Welke
    Krijgt u een griepvaccinatie
    Waarom?
    Bent u onder behandeling van een specialist?
    Bij wie / welk ziekenhuis?
    Bent u wel eens geopereerd?
    Waaraan en wanneer?
    Heeft u ooit een ongeval gehad?
    Waaraan en wanneer?
    Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven
    Leefstijl
    Rookt u?
    Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?
    Gebruikt u alcohol?
    Hoeveel consumpties per dag/ per week?
    Gebruikt u drugs?
    Welke?
    Toestemming van de patiƫnt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens
    Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
    Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
    Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
    Tenzij?
    Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
    Tenzij?
    Overige opmerkingen