Sluiten
Welkom
Wie is wie
Medewerkers in de praktijk
Beleidsplan 2022-2024
Privacy en gegevensbeheer
Praktijkinformatie
Spoed binnen en buiten openingstijden
Openingstijden en vakantie
Online zaken regelen
Afspraak maken
E-consult
Herhaalrecepten
Uitslagen
Niet verschenen zonder bericht
Apotheken Breda
Zorg voor elkaar Breda
Formulieren
Inschrijven/uitschrijven
Urine inleveren
Toestemming LSP
Klachtenformulier
Welkom
Wie is wie
Medewerkers in de praktijk
Beleidsplan 2022-2024
Privacy en gegevensbeheer
Praktijkinformatie
Spoed binnen en buiten openingstijden
Openingstijden en vakantie
Online zaken regelen
Afspraak maken
E-consult
Herhaalrecepten
Uitslagen
Niet verschenen zonder bericht
Apotheken Breda
Zorg voor elkaar Breda
Formulieren
Inschrijven/uitschrijven
Urine inleveren
Toestemming LSP
Klachtenformulier
Menu
Wat wilt u regelen?
Spoed binnen en buiten openingstijden
Afspraak maken
Afspraak maken
Digitaal
076-5710666
E-consult / een vraag stellen
Herhaalrecepten
Inschrijfformulier
Inschrijfformulier
Persoonsgegevens
Geslacht
Man
Vrouw
Achternaam*
Meisjesnaam
Voorletters*
Roepnaam*
Geboortedatum*
Geboorteplaats
Burgerlijke staat
Adresgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon*
Mobiel
E-mailadres*
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Naam zorgverzekeraar*
Verzekeringsnummer*
BurgerServiceNummer*
Gegevens vorige huisarts / huisarts op uw andere woonadres
Naam*
Adres*
Plaats*
Telefoon*
Medische gegevens
Gebruikt u medicijnen?
Ja
Nee
Welke (naam, dosering, gebruik per dag)
>
Krijgt u een griepvaccinatie
Ja
Nee
Reden?
>
Toestemming van de patiƫnt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens
Gegevens bij uw oude huisarts opvragen
Nee, nooit
Ja, geen bezwaar tegen uitwisseling
>
Gegevens beschikbaar stellen aan de huisartsenpost
Nee, nooit
Ja, geen bezwaar tegen uitwisseling
>
Overige opmerkingen
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven